Le CETIP - opérateur de règlement du système de tiers-payant professionnel Santé-Pharma

Une offre de service à l’interface des organismes d’Assurance Maladie Complémentaire et des Professionnels de Santé

Un Service global

 

Le CETIP facilite les échanges entre les Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire (AMC) et les Professionnels de Santé (PS) en effectuant une prestation de service dont le contenu consiste à :

 

  • collecter les factures transmises par les Professionnels de Santé (EDI et papier),
  • dématérialiser les factures papiers des PS qui ne peuvent pas utiliser la télétransmission,
  • effectuer des contrôles techniques et métiers sur les flux,
  • recueillir la réponse des AMC sur la validité des droits (circuit en boucle),
  • effectuer les paiements regroupés des factures aux PS,
  • fournir un Support Clients (centre d’appels) à l’ensemble des utilisateurs du système (PS et AMC),
  • fournir les tableaux de bord nécessaires au pilotage et à la montée en charge du dispositif.

 

Le CETIP propose donc un service global intégrant l’ensemble du processus de traitement depuis la réception des flux jusqu’au paiement direct des Professionnels de Santé.

Pour ce faire, le CETIP s’appuie sur une organisation et une plate-forme performante lui permettant de maintenir une expertise inégalée sur l’ensemble de la chaine de gestion du tiers-payant santé.

 

Un service complémentaire : le service de contrôle des droits

Un service optionnel de contrôle des droits des Assurés et de leurs Bénéficiaires est proposé par le CETIP en alternative au « circuit en boucle ». Il est basé sur un hébergement des droits des Bénéficiaires, en local, sur la plate-forme du CETIP.

Il évite à l’Assureur Maladie Complémentaire :

  • de réaliser les développements nécessaires au fonctionnement du circuit en boucle permettant de recueillir la réponse des AMC sur la validité des droits,
  • d’effectuer lui-même les contrôles de droit dans son back office.

 

Ce service comprend :

  • le traitement des fichiers (chargement des attestations),
  • la gestion de la base (consultation et invalidation des attestations, fonction de recyclage),
  • la fonction de contrôle de droits avant paiement de la facture (contrôle du bénéficiaire, de la validité des droits et du calcul de la part RC).

 

Il permet à l’AMC d’externaliser totalement la gestion de son tiers-payant santé.

 

Un nouveau service : le conventionnement des Professionnels de Santé

Fin 2006, l’Association Santé-Pharma a décidé de lancer une opération massive de conventionnement des Professionnels de Santé.

Pour mener à bien cette opération, Santé-Pharma a confié au CETIP la mise en œuvre d’un pilote ciblant les établissements hospitaliers (soins externes) et les auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers,  orthophonistes, orthoptistes, podologues).

Le CETIP s’appuie sur les compétences du Groupe CEGEDIM pour accompagner l’Association Santé-Pharma dans cette opération ambitieuse de conventionnement :

  • Qualification du fichier des PS concernés, en partenariat avec TVF, filiale du Groupe CEGEDIM spécialisée dans la commercialisation des fichiers de Professionnels de Santé,
  • Envoi du dossier de conventionnement aux PS, en partenariat avec CCD, filiale du Groupe CEGEDIM spécialisée dans l’éditique et le routage de mailings,
  • Traitement des retours de conventions signées par une équipe dédiée,
  • Relances téléphoniques des Professionnels de Santé, en partenariat avec AMIX, filiale du Groupe CEGEDIM spécialisée dans la réalisation de campagnes d’appels sortants vers les Professionnels de Santé.

 

L’expérimentation de nouveaux services : la carte DUO FFSA

La Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), l’Association Santé-Pharma et le CETIP travaillent en collaboration avec le GIE SESAM-Vitale à l’expérimentation d’une solution de carte à puce intégrée au système SESAM-Vitale afin d’automatiser le tiers-payant complémentaire.

La carte DUO FFSA est complémentaire à la carte Vitale, qui reste utilisée pour les remboursements du régime obligatoire. La carte DUO FFSA est délivrée par l'Assureur à son Assuré dans le cadre de son contrat d'Assurance Maladie Complémentaire. Le nom et le logo de chaque assureur apparaissent sur la carte DUO FFSA.

Pendant toute la durée de l'expérimentation, cette carte permet aux pharmaciens participants d'acquérir automatiquement les données complémentaires des Assurés directement depuis la carte DUO FFSA. Cette phase d’expérimentation concerne cinq principaux Assureurs Maladie Complémentaire adhérents Santé-Pharma.

150 000 cartes DUO-FFSA déjà en circulation (juin 2008).

 

L’expérimentation de nouveaux services : les expérimentations Babusiaux

Le rapport Babusiaux paru en juin 2003, préconise l’accès pour les assureurs aux données détaillées de la santé (données jusqu’alors réservée aux Assurance Maladie Obligatoire).

Le rapport présente deux grandes catégories de solutions respectant les règles de la CNIL pour autoriser cet accès :

  • l’anonymisation,
  • le consentement exprès.

 

Le périmètre de cette expérimentation porte sur des données détaillées pharmacie pour des actes prescrits hors nomenclature et remboursables auprès de l’assuré.

Le GIE SESAM-VITALE travaille à cette expérimentation en collaboration avec AXA au travers de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA).Les flux concernés transitent par le système SP Santé géré par le CETIP et de la solution frontal SESAM VITALE.