Le CETIP - opérateur de règlement du système de tiers-payant professionnel Santé-Pharma

Faciliter la gestion du Tiers-Payant

Qu'est ce que le tiers-payant ?

Le tiers-payant santé est un système qui permet d'éviter l'avance de frais par un assuré lors de l'achat de prestations médicales, qu'il s'agisse de soins de ville ou de soins dispensés en établissement de santé.

 

Dans ce cas, les Professionnels de Santé adressent le montant de leurs prestations directement auprès des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire.

 

Il existe deux niveaux de tiers-payant santé :

  • Le tiers-payant pratiqué avec les Assureurs Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale),

  • Le tiers-payant pratiqué avec les Assureurs Maladie Complémentaire (Compagnies d’Assurance, Mutuelles…).

 

 

Le tiers-payant résulte de conventions passées entre :

  • les Professionnels de Santé et les établissements de soins,

  • les Organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire.

 

Le système de tiers-payant géré par le CETIP

Santé-Pharma fut à l’origine du tiers-payant pharmaceutique il y a 20 ans. Créée conjointement par les syndicats de pharmaciens et la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), l’Association Santé-Pharma regroupe aujourd’hui 222 Assurances Maladie Complémentaire (AMC) et couvre plus de 12 millions de Bénéficiaires de soins.

Depuis plus de 15 ans, le CETIP est l’opérateur exclusif de cette Association.

Les Assureurs Maladie Complémentaire Clients de ce dispositif sont obligatoirement membres de l’Association Santé-Pharma :

  • Ce sont principalement des Compagnies d’Assurance adhérentes à la FFSA.

  • Le portefeuille Clients du CETIP comporte aussi de nombreuses Mutuelles, Institutions de Prévoyance, Courtiers et Délégataires de Gestion.

  • Le CETIP compte parmi ses Clients les plus importants porteurs de risque du marché de la complémentaire santé.

 

Les Professionnels de Santé utilisateurs du système Santé-Pharma sont :

  • Les pharmaciens,

  • Les laboratoires d’analyse médicale,

  • Les médecins radiologues,

  • Les auxiliaires médicaux,

  • Les kinésithérapeutes,
  • Les infirmiers,
  • Les orthophonistes,

  • Les centres de santé,

  • Les établissements hospitaliers,

  • Les opticiens.

 

Le nouveau système SP Santé

En 2004, l’Association Santé-Pharma et le CETIP ont mis en place une nouvelle plate-forme de collecte et de traitement des flux de tiers-payant : le système SP Santé.

L’ancien système SANTE-PHARMA est révolue depuis le 31 mars 2008.

Le système SP Santé s’appuie sur les standards du marché, afin d’assurer une compatibilité avec le monde SESAM-Vitale et les normes de son environnement :

  • Nouveau référentiel de codification

    • abandon des codifications Santé-Pharma spécifiques,

    • remplacement par des codifications standards (numéro AMC NOEMIE unique et numéro d’adhérent).

  • Normes standards de bout en bout

    • type B2/DRE pour les factures et les acceptations avec possibilité de conversion par le CETIP en format décompte NOEMIE,

    • NOEMIE pour les rejets.

 

Le principe du paiement « a priori » et des contestations de règlements par les AMC est abandonné :

  • l’assureur est sûr que ses paiements sont effectués à bon escient,

  • les factures du Professionnel de Santé sont immédiatement rejetées ou définitivement acceptées et payées.

 

L’architecture modulaire du système SP Santé permet au CETIP d’étendre le tiers-payant à toutes les catégories de Professionnels de Santé : les extensions du tiers-payant s’effectuent désormais sur la base de ce nouveau système.

 

Synthèse des Fondamentaux du système SP Santé

  • Un système industriel commun à plus de 222 Assureurs Maladie Complémentaire, plus de 60.000 Professionnels de Santé et plus de 12 millions de Bénéficiaires.

  • Un circuit de paiement des prestations établi sur la base d’une convention de délégation de paiement entre les Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire et les Professionnels de Santé pour un règlement des factures dans un délai garanti et différencié par catégorie de Professionnels de Santé et par supports de transmission des factures (papier ou EDI).

  • Un engagement de paiement des prestations aux tiers à l’issue des contrôles techniques de l’opérateur (système TPG CETIP) et des contrôles de droits de l’AMC.

  • Des échanges entre partenaires qui mettent en œuvre les normes standards du marché et l’acquisition des données à la source.

 

Les avantages du Tiers-Payant Santé-Pharma géré par le CETIP

Le système de tiers-payant SP Santé offre des avantages adaptés aux enjeux de chacun : Assurés, Professionnels de Santé, Assureurs Maladie Complémentaire.

 

Un accès aux soins sans avance de frais pour les Assurés

Les Assurés disposent d’une attestation normalisée SP Santé délivrée par leur Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire.

Cette attestation de tiers-payant normalisée est personnalisée avec le logo de chaque Organisme :

  • elle constitue la base de la garantie de paiement accordée par convention aux Professionnels de Santé,

  • elle contient toutes les informations correspondant au contexte de facturation de la prestation de soins,

  • elle porte la marque SP Santé, reconnue et acceptée par l’ensemble des Professionnels de Santé.

 

Les Assurés disposant d’une carte SP Santé ont accès aux soins sans avance de frais :

  • sur l’ensemble du territoire national,

  • sans aucune démarche particulière,

  • auprès des pharmaciens, des laboratoires d’analyse médicale, des médecins radiologues, des auxiliaires médicaux, des centres de santé et des établissements hospitaliers.

 

Des paiements garantis pour les Professionnels de Santé

Évidemment apprécié des Assurés, le tiers-payant est un atout non négligeable pour le Professionnel de Santé lui permettant de fidéliser sa Clientèle :

  • des règlements garantis : dès lors que les droits figurant sur l'attestation d'assurance complémentaire sont vérifiés par le Professionnel de Santé,

  • des factures simples à constituer : nécessitant la saisie de quelques informations, quel que soit le mode de transmission des factures retenu par le Professionnel de Santé,

  • un suivi des flux :

    • à partir des informations techniques et financières adressées régulièrement par le CETIP,

    • en liaison avec le Support Client dédié à chaque catégorie de Professionnel de Santé.

 

L'ensemble du dispositif est sans frais pour les Professionnels de Santé.

Le regroupement des paiements effectués par le CETIP simplifie considérablement la gestion financière du Professionnel de Santé qui reçoit un virement unique relatif à tous les assureurs réglant des factures pour un jour donné.

 

Une maîtrise des coûts pour les Assureurs Maladie Complémentaire

Vecteur d'image auprès de leurs Clients, le système SP Santé permet aux Assureurs de limiter les frais de gestion liés au tiers-payant.

La prestation est totalement externalisée au CETIP en qualité d'opérateur technique :

  • transformant ce poste en charge variable en fonction de l'activité,

  • mutualisant les frais bancaires pour tous les utilisateurs du système.